-1.png)
Casus beschrijving:
Patiënt is opgenomen voor de Interne Geneeskunde (oncologie) na een stamceltransplantatie.
Voorgeschiedenis: recente autologe stamceltransplantatie vw multipel myeloom, hemodialyse bij terminale nierinsufficientie, hypertensie.
Medicatie:
-Amlodipine 10 mg (calciumantagonist)
-Alfacalcidol 1 ug 1dd1 (vitamine D analoog)
-Multivitamine voor hemodialyse
-Amoxicilline 500 mg 3dd1 (t/m 16.01)
-Filgrastim/Neupogen (regulatie en stimulatie productie neutro’s)
-Ciprofloaxacine 500 mg 2dd1
-Fluconazol 200 mg 1dd1
-Foliumzuur 5 mg 1dd1
-Sevalameer 800 mg (fosfaatbinder bij hemodialyse)
-Calciumcarbonaat kauwtablet 1.25 g 1dd2
-Furosemide 500 mg 1dd (lisdiureticum)
Anamnese:
Patiënt heeft geen klachten, voelt zich zoals altijd. Streefgewicht: 107 kg.
Tractus anamnese:
-Respiratoir: niet hoesten, geen sputumproductie, geen pijn bij de ademhaling, geen dyspnoe
-Circulatoir: geen pijn op de borst, geen palpitaties, niet transpireren
-Urologisch: geen dysurie, geen hematurie, geen nycturie
-Digestivus: niet meer misselijk (wel tijdens stamceltransplantatie), niet gebraakt, voldoende eetlust, geen buikpijn, geen problemen met defecatie. Geen bloed of slijm bij defecatie.
Lichamelijk onderzoek:
Controles: RR 124/72 mmHg, pols 100/min, T 37.3 graden Celsius, ah 14/min, saturatie 96%.
Algemene indruk: niet ziek, EMV maximaal, sclerae normaal, geen icterus, geen cyanose, geen dyspnoe
Cognitief: georiënteerd in triplo, adequate antwoorden, geen confabulaties. Aandacht te trekken en houden.
Hart: S1, S2, souffle-, pols regulair en equaal.
Longen: vesiculair ademgeruis, geen bijgeluiden.
Buik: spaarzame peristaltiek, wisselende tympanie, soepele buik, geen drukpijn, geen abnormale weerstanden.
Extremiteiten: geen oedeem.
Conclusie:
52-jarige patient bekend met multipel myeloom, hemodialyse (3x per week: ma-woe-vr) en hypertensie wordt opgenomen i.v.m.
- Status na stamceltransplantatie
Hoeveelheid verzamelde stamcellen: 23.1x 10*6 /kg waarvan de helft werd terug gegeven.
Beleid:
Patiënt is opgenomen om ‘op te knappen’ van de stamceltransplantatie.
-In principe heeft iedere patient ciproxin en fluconazol en amoxicilline profylaxe
-Erytrocyttransfusie bij Hb < 5
-Trombocyttransfusie bij trombocyten <10
-Start Neupogen (GCSF) 1 week na transplantatie
Beloop:
Echter, gedurende de opname ontwikkelde de patiënt klachten van misselijkheid, braken, hik, buikpijn, en diarree. Ook zag men in het lab verhoogde inflammatieparameters (CRP 52, L 13.7) en ontstond er koorts. Hierbij is uitgebreid aanvullend onderzoek ingezet. Op de gastroscopie werd een enteritis beeld gezien (PA toonde een aspecifieke ontsteking), CT thorax/abdomen toonde geen bijzonderheden, PA van het sigmoid toonde een beeld van een beperkte, acute colitis, PET-CT toonde geringe, diffuse ontsteking van de darm, calprotectine was verhoogd (6000), feceskweek toonde geen infectieuze verwekkers. Er is empirisch piperacilline/tazobactam ingezet naast een symptoomgericht beleid. Nadat in overleg met de medisch microbioloog alle infectieuze verwekkers zijn uitgesloten, werd de nieuwe werkdiagnose ‘engraftment syndrome’ (auto-immunologische verklaring voor de klachten dus, ipv infectieuze oorzaak), en is gestart met prednison. Hiermee trad er klinische verbetering op.
Tijdens de dialyse (enkele dagen voor het starten met prednison) kreeg de patiënt (opnieuw) een aanval van rillingen, zweten, hartkloppingen, misselijkheid, hevige buikpijn, malaise en duizeligheid. Er is op dat moment een ECG gemaakt, ter uitsluiting van cardiale problematiek. Deze ECG zal bij deze opdracht geanalyseerd worden.
ECG beschrijving:
- Ritme:
Het ritme is regelmatig. Er is steeds een even grote afstand tussen de R-toppen (net iets meer dan 2 hokjes). Er is sprake van een sinusritme; immers, de P-top is positief in lead II en bifasisch in lead V1, wat erop duidt dat de depolarisatie voortkomt uit de sinusknoop (en er dus een normaal sinusritme gegenereerd wordt). Het QRS-complex is smal. Er is geen sprake van een ritmestoornis.
- Frequentie:
De hartfrequentie is 132/min volgens de informatie boven de ECG. Uit eigen berekening volgt 300 / 2,2 = 136/min. Dit komt vrij goed overeen. Er is dus sprake van tachycardie.
- Geleidingstijden:
PQ-tijd: <200ms (kleiner dan 1 groot vakje op ECG) en dus niet verlengd. Er is geen sprake van een AV-block.
QRS duur: 96ms. Dit is minder dan 120ms en dus een normale duur van het QRS complex.
QTc-tijd: 468ms. Deze tijd is langer dan normaal. De patiënt is hier echter mee bekend.
- Hart-as:
Het QRS-complex in lead I is overwegend positief. Het QRS-complex in lead AvF is ook overwegend positief. Kortom, de hartas is normaal (tussen -30 graden en +90 graden).
- P-top:
De morfologie van de P-top is lastig te beoordelen, gezien het signaal erg ‘trillerig’ is. Er is wel een P-top te onderscheiden (1 per cyclus, er is dus geen sprake van atriumfibrilleren), maar de precieze morfologie is lastig te beschrijven. In lead II is moeilijk te zien of er sprake is van een afwijkende morfologische (brede) P-top zoals die past bij een gedilateerd linkeratrium, dan wel het samenvallen van de T-top (door snelle HR en verlengde QTc-tijd) met de P-top.
- QRS-morfologie:
Er zijn geen tekenen van oude infarcering (geen verlies van R-top progressie, geen pathologische Q-golven), geen hypertrofie (geen hoge voltages op ECG), geen geleidingsvertraging (geen breed QRS-complex), en geen microvoltages (geen lage voltages op ECG).
- ST-morfologie:
Het ST-segment vertoont geen afwijkende morfologie zoals een depressie dan wel elevatie.
- Vergelijking oude ECGs:
Een vergelijking met een oud ECG, van 1 week eerder, toont (behoudens het feit dat deze minder rillerig is en de hartfrequentie lager is (105/min)) geen grote verschillen. Wel valt op dat de T-top en de P-top hier beter te onderscheiden zijn. De P-top toont geen afwijkende morfologie, wat een gedilateerd linker atrium dus kan uitsluiten. Hoogstwaarschijnlijk zal er op het recente ECG dus inderdaad een samenvallen zijn van de T-top en de P-top.
- Conclusie:
Tachycard sinusritme met verlengde QTc-tijd zonder verdere relevante afwijkingen.