i6186548

Casus
77-jarige man, bekend met eindstadium nierfalen op basis van secundaire FSGS bij diabetes en vaatlijden (nierbiopt bewezen) waarvoor IHD sinds 22-06, hypertensie (2011), verwijdering basaalcelcarcinoom linker neusrug (2011), DM-II (2011), gemetastaseerd prostaatcarcinoom met een laesie RBK long DD primaire tumor DD metastase (2019), PCI (2019), STEMI inferior obv 3-vatslijden wv PCI RCA, restlijden LCA en RDP-RPL, geen CABG bij oncologische problematiek (2019), Radicale radiotherapie en anti-hormonale therapie prostaat, SBRT longafwijking DD metastase DD primaire NSCLC en SBRT solitaire wervelmetastase (2019), werd opgenomen op de afdeling nefrologie naar aanleiding van een lijnsepsis op basis van een S. aureus bacteriëmie.

Vraagstelling: Zijn er elektrofysiologische aspecten waaraan te zien is of er sprake is van een (S. aureus) endocarditis?

Stappenplan
1. Ritme
Elke P-top wordt gevolgd door een QRS complex. De afstand tussen de toppen van de complexen zijn ongeveer gelijk. Er is sprake van een sinusritme.
Afwijkend: Er lijkt een atriale extrasystole te zijn.
2. Hartfrequentie
De hartfrequentie bedraagt ongeveer 67 bpm.
3. Geleidingstijden
PQ-tijd: Ongeveer 4 kleine hokjes, dus 0,04×4=0,16s. Dit is normaal.
QRS-duur: Wisselt tussen ongeveer 2,5 en 3 kleine hokjes, dus 0,04×3=0,12s. Afwijkend: Mogelijk sprake van een geleidingsvertraging.
QT-interval: Lijkt ongeveer 0,40s te zijn. De door de computer berekende tijd is QTc 434, wat voor een man normaal is.
4. Hartas
aVF is negatief. Geleiding I is positief. Geleiding II is positief. Afwijkend: Dat wil zeggen een linker hartas deviatie.
5. P-top morfologie
P-top lijkt over het algemeen normaal. Afwijkend: Echter in V2, V3 een dubbele slag.
6. QRS-morfologie
– Geen pathologische Q-golf
– Afwijkend: Wel linkerventrikelhypertrofie  Hoge amplitudes in V4 en V5
– Geen microvoltages
– Geen geleidingsprobleem
– Afwijkend: Vroege R-top progressie: tussen V1 en V2

7. ST-morfologie
Afwijkend: Lichte optrekking ST-segment in V1. ST-depressies V4 en V5.

Conclusie
Sinsusritme met een atriale extrasystole, hartfrequentie 67 bpm, lichte geleidingsvertraging in de depolarisatie van de ventrikels, linker hartas deviatie, dubbele slag in V2, V3, geen pathologische Q-golf, hoge amplitudes in V4 en V5, vroege R-topprogressie, een ST-elevatie in V1 en ST-depressies in V4 en V5.
Er lijkt op meerdere punten sprake te zijn van linkerventrikelhypertrofie. Dit zou kunnen passen bij de voorgeschiedenis met hypertensie. De atriale extrasystole kan een toevalsbevinding zijn. De dubbele slag in V2 en V3 kan ik niet direct plaatsen, evenals de ST-elevatie/depressies in V1, V4 en V5.

Vraagstelling: Zijn er elektrofysiologische aspecten waaraan te zien is of er sprake is van een (S. aureus) endocarditis?
Een endocarditis veroorzaakt door een S. aureus komt meestal voor op de aortaklep. Hier kan het zorgen voor inflammatie wat kan zorgen voor zwelling of abcesvorming op de klep. Dit zou kunnen leiden tot een aortaklepinsufficiëntie, wat uiteindelijk weer voor een volume overload van het linker ventrikel kan zorgen en uiteindelijk excentrische linkerventrikel hypertrofie. Op een ECG kan dit worden gezien aan de hartas en hoge amplitudes in V3, V4 of V5.
Daarnaast kan tijdens het vormen van een abces ook de AV-knoop aangedaan zijn, wat kan leiden tot een AV blok of geleidingsstoornissen in de bundel van His. Dit is te zien door een verlengd PR interval.
Bij een zieke patiënt door een S. aureus bacteriëmie kan er ook een ventriculaire tachycardie of supraventriculaire tachycardie ontstaan door de overbelasting van het hart in combinatie met de slechte gesteldheid van de patiënt bij sepsis en de geleidingsstoornissen.
Ten slotte kan er een myocarditis ontstaan wat kan leiden tot een harttamponade met daarmee op het ECG verlaagde QRS voltages.