patiënt: 92-jarige man
Reden van komst
Algehele malaise
Voorgeschiedenis
04-2019 Chronische lymfatische leukemie wv behandeling met chloorambucil/prednison
hypercholesterolemie
hypertensie
2017 Opname wegens pneumosepsis
2016 Echo cor: EF 40-45%, kleppen gb
2016 Opname ivm rechts decompensatio cordis bij bekende verminderde LVF obv een ischemische cardiomyopathie.
2014 Echocardiografie: matige rest-LVF, LVEF 40-45%, na inferoposterior infarct en stadium 2 diastolische LV-dysfunctie, normale rechterventrikelfunctie, geen significante klepafwijkingen, normale rechtsdrukken
2005 Poging PCI-PLrca mislukt
2005 Hartkatheterisatie: grafts goed, in RCA voor vrij groot PL-gebied subtotale stenose
2003 CABG 3: LIMA – D1 – LAD en VSM – RDPrca
2003 Hartkatheterisatie: 2-vatslijden: RCA voor crux subtotaal, TIMI-2 flow, LAD na D1 80%, hypokinesie apex, goede rest-LVF
2001 Hartkatheterisatie: (CD 7211) Zeer sterk dominante RCA, 2 stenoses distaal voor crux 70-80%, kleine PL1-tak proximaal subtotaal. Kleine LCA: LAD na D1 50%, Cx hypoplastisch. LV: akinesie apex, rest normaal
2001 2001 – (14 april) Verijdeld infarct infero-posterior, echografisch normale linker ventrikelfunctie
Medicatie
Nebivolol 5mg 1dd1
Acetylsalicylzuur 80mg 1dd1
Isosorbidedinitaat sublinguaal 5mg z.n. 1dd1
Furosemide 40mg 1dd1
Nitroglycerine spray z.n. 1dd1
Metopclopramide 10mg 3dd1
Macrogol/zouten 1dd1
Pantoprazol 40mg 2dd1
Tamsulosine MGA 0.4mg 1dd1
Dutasteride 0.5mg 1dd1
Chloorambucil/prednison (Listerschema)
Allergieën
Een keer niet lekker geworden toen geduid bij tamsulosine/dutasteride. Was eenmalig. maar heet deze de afgelopen tijd zonder problemen gebruikt.
Anamnese
Meneer meldt zich op de SEH. Sinds 2.5 maand gaat het niet goed met meneer. Hij heeft last van benauwdheid, is snel moe en moet elke 5 minuten gaan zitten vanwege de vermoeidheid. Geen POB. Orthopnoe aanwezig (stabiel) nycturie aanwezig (stabiel) oedemen + (stabiel) hoest aanwezig sinds afgelopen maanden, meneer hoest dan wit slijm op geen hemoptoë. Geen pijn die vastzit aan de ademhaling.
Sinds 3 dagen heeft meneer ook last van misselijkheid en overgeven, hij houdt niks binnen en drinkt nauwlijks. Er is geen sprake van buikpijn. Vandaag nog ontlasting gehad, wanneer meneer ontlasting heeft, is deze van normale van consistentie, geen bloed of slijm. Meneer heeft geen diarree gehad en geen zieken in de omgeving. Geen koorts aanwezig
14 dagen geleden is meneer gestopt met chemokuur voor chronische lymfatische leukemie Hij wil dit niet meer omdat hij er misselijk van wordt en moet en overgeven.
Sinds vandaag is meneer ook incontinent voor urine. De urine komt dan druppelgewijs. Afgelopen dagen zwakke straal, geen hematurie.
Lichamelijk onderzoek
Primary survey
Algemene indruk: niet acuut zieke man in bed, spreekt zacht en binnensmonds oogt niet dyspnoeïsch.
A/ ademweg vrij
B/ sat 90% (geen goede curve te krijgen) AF 11/ min symmetrische thoraxexcursies VAG bdz bibasaal licht crepiteren re wat verminderd AG,
C/ p 95/ min RR 140/ 104mmHg, S1S2 geen souffles
D/ EMV maximaal
E/ T 36.1
Secondary survey
Abdomen: normaal klinked peristaltiek, wisselende tympanie, soepele buik, drukpijn re midden in de buik en li midden in de buik
Onderste extremiteiten: lichte pitting oedemen bdz tot tuberositas tibiae
Op SEH 650 cc in blaas waarvoor catheter gekregen.
Aanvullend onderzoek
X-thorax: onveranderd beeld met vocht re basaal
Urinescreen negatief
Laboratoriumonderzoek: ureum 27.0 kreatinine230 eGFR25 bilirubine totaal 30 bilirubine geconjugeerd63 yGT84 ASAT271 ALAT327 LDH392 Amylase213 Lipase159 CRP14 Hb7.2 MCV97 Ht0.35 L46.2 neutr granulocyten
ECG: zie hieronder voor uitwerking
Ritme
- Geen P-toppen zichtbaar
- Onregelmatig ritme
- Geen normaal sinusritme
Frequentie
91/min volgens verslag SEH. Zelf kom ik bij berekenen uit rond de 130/140. Ik snap niet helemaal hoe dit kan.
Hartas
I = positief
AVF = negatief
II = negatief
Conclusie: Linker hartas
Geleidingstijden
- PQ-tijd: niet te bepalen
- QRS duur: 142 ms (verlengd)
- QT-interval: 378 ms (niet verlengd)
- QTc: 432 ms
P-top morfologie
- Geen p-toppen zichtbaar
QRS-morfologie
- Geen pathologische Q-golven
- Geen linker/rechter ventrikelhypertrofie
- QRS > 120 ms (142 ms)
ST-morfologie
- T-top hoort de zelfde richting in te gaan als QRS. Dit is niet het geval op dit ECG. Dit kan passen bij de ischemische cardiomyopathie.
Vergelijking met oud ECG
Hier was wel sprake van een sinusritme.
Er was al sprake van intraventriculaire geleidingsvertraging (QRS > 120 ms).
PQ interval is iets verlengd 260 ms à eerstegraads AV blok.
negatieve T in I aVL V4 V5 V6
Conclusie
92-jarige man, uitgebreid cardiaal bekend met in 2003 CABG LVEF40-45% recent gediagnosticeerd met CLL; presenteert zich nu met:
- Vermoeidheid, verminderde inspanningstolerantie dd bij CLL dd bij verminderde ventrikelfunctie licht crepiteren bibasaal
- Verminderde nierfunctie eGFR25 ureum27.0 kreatinine230 dd prerenaal bij verminderde intake en verlies dd postrenaal bij retentieblaas 650cc
- Gestoorde leverenzymwaarden bilirubine totaal 30 bili geconjugeerd 63 yGT84 ASAT271 ALAT326 dd bij chemo (zelden) dd rechtsdecompensatio dd galsteenlijden echter geen buikpijn dd RIP?
- AF de novo dd bij 1
Meest waarschijnlijk AF ontstaan na uitdroging. Niet streven naar sinusritme i.v.m. trage volgfrequentie.