Casusbeschrijving: 64-jarige vrouw, bekend met chronisch nierfalen waarvoor dialyse, presenteert zich tijdens dialyse met een tachycardie van 111 bpm en dyspnoe met saturatie van 91% bij kamerlucht. Hiervoor wordt ze doorgestuurd naar de EHH. Aldaar heeft patiënte ook koorts (38.7). Patiënt is dyspnoeïsch en ervaart pijn op haar borst wat bij specifiek uitvragen voelt alsof haar hart in haar borstkas tekeer gaat en hard op en neer bonst.
Speciële anamnese: Patiënt is bekend met een chronische nierinsufficiëntie, nefrectomie links 2016, waarvoor dialyse. Gisteren kreeg zij tijdens het dialyseren plots een hevige pijn in haar onderbuik bdz (VAS 9), met daarbij pijn op de borst en palpitaties. De patiënt heeft eergisteren thuis koorts gemeten, 38 graden. Nachtzweten bij koorts. Afgelopen week 1,5kg afgevallen in verband met koorts en algehele malaise. Zij is tevens ook dyspnoeïsch in rust en bij platliggen wat ze normaal niet is. Ze hoeft niet meer te hoesten dan normaal en hoest met name bij verslikken van vast voedsel. Geen sputum. Zij kan al een aantal maanden niet goed eten en loopt bij de diëtiste voor bijvoeding. Dat gaat wel. Vochtinname is 1L per dag. Defecatie is normaal. Op de afdeling interne geneeskunde heeft patiënt nog pijnklachten in de onderbuik re>li (VAS 5) bij palpatie. Ook ervaart ze meerdere keren per dag palpitaties wat voor haar voelt als een pijnlijk gevoel op de borst waarbij ze haar hart voelt bonzen. Voelt zich wel beter dan gisteren.
Tractus anamnese:
Tr. Circulatorius: pob -, palpitaties +, orthopneu +,
Tr. Respiratorius: geen pijn vastzittend aan ademhaling, dyspnoe in rust +, hoesten -,
Tr. Gastointestinalis: Buikpijn in onderbuik bdz, defecatiepatroon onveranderd, geen bloed/slijm bijmenging, bewegingsdrang-, pijn in onderbuik neemt toe bij diepe inademing. Niet braken. Niet misselijk.
Tr. Urogenitalis: Dysurie -, Pollakisurie +, hematurie –.
Tr. Endocrinologisch: vermoeid+, Transpireren – (nachtzweten), 1.5 kg afgevallen in één week bij koorts en algehele malaise.
Tr. Neurologisch: Tintelingen in voeten, linker been wil niet mee. Echter bekende klachten bij radiculair syndroom.
Lichamelijk onderzoek:
Algemene indruk: helder, alert, bradyfrenie, niet pijnlijdend, dyspnoeïsch, rusttremor in extremiteiten en gezicht.
Vitale functies: T36.8 NIBP 119/75, HR 95, Resp 16/min, SpO2 91%.
Hoofd hals: geen palpabele lymfeklieren.
Cor: S1S2, geen souffle, pols regulair equaal.
Pulmones: normaal vesiculair ademgeruis met bdz basaal grof crepiteren.
Abdomen: normale peristaltiek, soepele buik, wisselende tympanie. Geen palpabele weerstanden. Palpatie rechter onderbuik erg pijnlijk, links ook maar minder. Slagpijn in rechter nierloge +.
Extremiteiten: slanke enkels, geen oedeem, soepele kuiten.
Neurologisch onderzoek: Globaal hersenzenuwonderzoek gb. Kracht in extremiteiten symmetrisch.
Aanvullend onderzoek:
ECG 08-05-2019: zie hieronder.
Lab 08-05-2019
Na 138, K 3.3, Kreat 246, Ureum 7.9, GFR 17
Troponine-T 38
Totaal eiwit 71, Albumine 28, Calcium 2.50, Fosfaat 0.64, Cholesterol 3.0.
Hb 6.9, Ht 0.37, Ery’s 3.30, Leuco’s 8.1, Trombo’s 168
MCV 111.
CRP 227
Urine 08-05-2019:
pH 8.0, leuco +++, bloed +++, nitriet neg, Albumine ++, totaal eiwit 1.3.
X-thorax 9-5-19:
Consolidatie in de rechteronderkwab dorsaal.
Geen aanwijzing voor longstuwing.
Conclusie
- Koorts en dyspnoe na dialyse passend bij een pneumonie
- Atriumflutter ten gevolge van koorts waarvoor digitalisatie
ECG beschrijving:
- Ritme: Atriumflutter. Irregulair ventriculair ritme.
- Frequentie: Ventriculaire frequentie van gemiddeld 110 bpm (= ventriculaire tachycardie). Atriale frequentie van 280 bpm.
- Geleidingstijden: PR = *, QRS = 116ms, QT/QTc = 304/413ms,
- Hart-as: intermediaire hartas (overwegend positief in I, AVL)
- P-top: monomorfe P-toppen (passend bij atriumflutter)
- QRS-morfologie: Duur is ongeveer 120ms → compleet rechter bundeltakblok met rSR’ morfologie in V1. Diepe S met slurring in V6.
- ST-morfologie: Negatieve T-top in V1 en V2, positieve T-top in V6 (samen passend bij RBTB).
- Vergelijking oude ECGs: Patiënt was op eerdere ECG’s al bekend met een RBTB. Echter lieten eerdere ECG’s geen atriumflutter zien, maar een normaal sinusritme van 65bpm bij intermediaire hartas.
- Conclusie: 64-jarige vrouw, bekend met chronisch nierfalen en een rechter bundeltakblok, laat nu een atriumflutter met daarbij een irregulair ventriculair ritme op het ECG zien. Waarschijnlijk ten gevolge van acute koorts bij pneumonie.