I6106106

ECG onderwijs terugkomdag beschouwend:

Casus:
Patiënte is gecollabeerd en komt op de SEH en vervolgens op de EHH. Ze is eerder vaker gecollabeerd.

Vraagstelling:
Cardiologische pathologie/oorzaak voor collaps?

Beoordeling ECG:
1. Hartritme
Sinusritme, p-toppen worden gevolgd door een QRS complex.
2. Hartfrequentie
67 bpm, normale frequentie.
3. Geleidingstijden (PQ-QRS-QT)
PR interval = 150 ms.
PQ tijd: 3*0.4 => 120 ms
Normale PQ tijd, want valt tussen 120 en 200 ms.

De PQ-tijd duurt van het begin van de atriumcontractie tot het begin van de ventrikelcontractie. De PQ-tijd geeft aan hoe snel het elektrisch signaal door de AV(atrioventriculaire)-knoop wordt doorgegeven van de atria naar de ventrikels. Er wordt gemeten van het begin van de P-top tot de eerste deflectie van het QRS-complex (kan dus ook de R zijn). De normale PQ-tijd ligt tussen de 0,12 en 0,22 seconde. Een verlengde PQ-tijd wijst dus op vertraagde geleiding door de AV-knoop; we noemen dit ook wel een AV-blok.

QRS-duur = 72 ms:
Normale geleidingstijd van het QRS complex. De geleidingstijd van het QRS complex zegt iets over hoe lang het duurt voordat de ventrikels depolariseren. Normaal duurt dit maximaal 0.10 sec. Geen geleidingsvertraging en geen bundeltakblok.

QT/QTcB = 438/462 ms:
Het gaat om een vrouwelijke patiënt > maximaal 460 ms. De QTc tijd is minimaal verlengd.
Deze tijd zegt iets over hoe lang het duurt voordat de ventrikels weer gerepolariseerd zijn. De QT tijd verschilt bij verschillende hartfrequenties, daarom wordt de tijd hiervoor gecorrigeerd, wat wordt uitgedrukt in de QTc tijd. Een normaal QTc is voor vrouwen maximaal 0.460 sec en voor mannen maximaal 0.450 sec. Een verlengde QTc tijd kan verschillende oorzaken hebben, bijvoorbeeld als het hart is beschadigd na een doorgemaakt infarct, maar kan bijvoorbeeld ook een genetische aanleg zijn (het lange QT-tijd syndroom). Van sommige medicijnen is bekend dat zij de QTc tijd kunnen verlengen.

4. Hartas
Intermediaire hartas, positieve uitslag van het QRS complex in afleiding I en II.

De hartas zegt iets over in welke richting de elektrische signalen in het hart worden geleid. Een normale hartas staat tussen de -30 en +90 graden (ookwel een intermediare hartas), wat in de praktijk betekent dat de elektrische signalen zich in de richting van afleiding II bewegen (maar ook deels richting afleiding I en avF). Heb je een positieve uitslag van het QRS complex is zowel I als II, dan heb je per definitie een intermediare hartas.

5. P-top morfologie
Normale p-top, want de maximale hoogte is 2.5 mm in II en/of III. De breedte van de p-top is normaal korter dan 0.12 seconde en de p-top is positief in II en AVF en bifasisch in V1.

De morfologie van de P-top is over het algemeen het best te beoordelen in de afleidingen II en V1. De kenmerken van een normale P-top zijn te herleiden uit de richting van de normale atriale ontlading. Deze begint in de sinusknoop en gaat dan richting AV-knoop. De elektrische activiteit van de P-top is daarom in de richting van de afleidingen II en AVF. Gekeken vanuit afleiding V1, die heel dicht bij het rechteratrium zit, is de activiteit soms heel even positief en daarna voornamelijk negatief. Zo ontstaat een bifasische P-top. De hoogte van de P-top wordt voornamelijk bepaald door de grootte van de atria. De dikte van de atriale wand is heel beperkt (enkele mm). Bij drukverhoging in de atria ontstaat daarom geen hypertrofie zoals bij de ventrikels, maar dilatatie. De dunne wand is namelijk niet goed in staat drukverhoging goed op te vangen. Een grote P-top is een uiting van atriale vergroting.

Een te grote P-top kan een teken zijn van hoge belasting van het atrium, wat zorgt voor atriumdilatatie. We noemen zo’n P top ook wel en P Pulmonale.

6. QRS-morfologie
Normaal. Geen pathologische Q’s.

Belangrijkste vragen:
– Zijn er pathologische Q-golven als teken van een doorgemaakt myocardinfarct? nee
– Is er linker- of rechterventrikelhypertrofie? nee
– Is er sprake van microvoltages? nee
– Is er een geleidingsprobleem (het QRS is dan > 0,12 s)? nee
– De QRS-complexen van de precordiale afleidingen (V1-V6) moeten toenemen van V1-V5. V5 heeft de maximale uitslag en V6 heeft weer een kleinere amplitude. Dit noemt men normale R-topprogressie. Een R in bijvoorbeeld V2 die hoger is dan V3, is afwijkend. Er zou dan sprake kunnen zijn van een oud achterwandinfarct.
Als dat er allemaal niet is, ben je klaar en kan je naar de volgende stap, de ST-morfologie.

In het QRS complex kan je bijvoorbeeld pathologische Q’s zien, die kunnen wijzen op een doorgemaakt infarct. Normaal gesproken zie je over de precordiale afleidingen (V1 t/m V6) dan de R-top geleidelijk grotere uitslagen heeft, met een maximum in V5. Dit noemen we normale R-top progressie.

7. ST-morfologie
Normaal. De t-top heeft dezelfde richting als het QRS complex in afleiding I, II, AVL, AVF en V3-6. Er is geen sprake van ST-elevatie of ST-depressie.

Het ST-segment is normaal op niveau van de basislijn. Is er sprake van elevatie of van depressie, dan kan dit wijzen op acute ischemie van het mycoard. De T-top kan door veel verschillende oorzaken veranderen van vorm. Een bekende is het zien van spitse T-toppen bij een hyperkaliemie.

Het ST-segment vertegenwoordigt ventriculaire repolarisatie: de cardiomyocyten maken zich klaar voor de volgende slag. Dit proces duurt langer dan de depolarisatie en consumeert ook meer energie. Het breidt zich uit vanuit het einde van het QRS-complex tot het begin van de T-golf. Dit segment is normaal gesproken iso-elektrisch (op het niveau van de basislijn). Is het ST-segment afwijkend, dan kan er sprake zijn van ischemie.

De T-top heeft normaal gesproken ongeveer dezelfde richting als het QRS-complex. Dus als het QRS-complex in een bepaalde afleiding positief is (het oppervlak van het deel boven de basislijn is groter dan het deel onder de basislijn) dan is de T-top daar normaal ook positief. De T-top is dus positief in I, II, AVL, AVF en V3-V6. In V1 en AVR is hij negatief. Rond V2 ligt normaal gesproken het omslagpunt. Hierin zit een verschil tussen Kaukasische en negroïde mensen. Bij die laatste groep is het omslagpunt vaak iets later, rond V3. De polarisatie van de T-golf wordt met name veroorzaakt door het verschil in de repolarisatieduur van de binnenkant van de linkerhartkamer (endocard) en de buitenste spiercellen (epicard). Die binnenste myocardcellen doen langer over de repolarisatie. Op het moment dat de buitenste cellen klaar zijn, zijn de binnenste cellen dus nog relatief positief geladen. Dit resulteert in een kleine stroom van de binnnenste spiercellaag, naar de buitenste = een positieve uitslag op het ecg.

8. Vergelijking oud ECG
Oude ECG is vergelijkbaar, geen verschillen zichtbaar.

9. Conclusie
Normaal ECG. 48u observatie liet geen afwijkingen zien, dus momenteel is er geen cardiologische oorzaak gevonden. Ze gaat nu met een reveal naar huis.