Casus dhr. H.

Casus beschrijving: 

Op de spoedeisende hulp werd dhr. H. gezien, een 76-jarige man met maligne melanoom, HNP L4 rechts, prostaatcarcinoom, niet significant coronair lijden en aortaklepinsufficiëntie in de voorgeschiedenis, met onhoudbare, brandende pijn in de onderrug, dagelijkse hematurie, toenemende verwardheid en een ongedifferentieerde metastase op het voorhoofd. Meneer neemt statine, opioïd, laxantia, TCA, ARB, betablokker en PPI aan medicatie.

De pijn straalt niet uit, ontstaat in pieken en is enkel te controleren m.b.v. medicatie. Deze pijnklachten zetten op in augustus 2018, wanneer ook het prostaatcarcinoom werd vastgesteld. Sedert enkele weken ontstond dagelijks hematurie. Na onderzoek is gebleken dat de tumor tot in de blaas is doorgegroeid. Meneer eet en drinkt slecht en is af en toe misselijk. Voor de ongedifferentieerde metastase op zijn voorhoofd wordt meneer binnenkort bestraald.

Tijdens het lichamelijk onderzoek worden bleke conjunctivae en sclerae vastgesteld, alsook een lichte systolische souffle. Meneer wil zo snel mogelijk van alle pijnklachten af en wordt opgenomen op de Interne Geneeskunde-afdeling om een pijnbeleid en verdere monitoring van de klachten te kunnen mogelijk maken.

Er wordt besloten om lab te prikken en op basis van de hartproblematiek in de voorgeschiedenis ook een ECG te maken.

ECG-beschrijving: 

  1. Ritme: Normaal sinusritme.
  2. Hartfrequentie: +- 5 hokjes –> 61 bpm. Normale hartfrequentie.
  3. Hartas: Grootste afwijking gaat van III af. Grootste afwijking gaat naar aVL toe. Er is sprake van een hartas tussen de -60 en -30 graden. → Asdeviatie naar links
  4. Geleidingstijden
  Patiënt H. Referentiewaarde
PQ-tijd 194 ms 120 < PQ < 200 ms
QRS-complex 172 ms =< 100 ms
QT-tijd 460 ms < 450 ms

 

Een verlengd QRS-interval wijst op een geleidingsvertraging. Dhr. H. gebruikt TCA en antiaritmica, wat de licht verlengde QT-tijd kan verklaren.

  • 5. P-top: PQ-tijd; normaal. P-grootte normaal.
  • 6. QRS-morfologie: QRS-complex; verlengd. 
  • 7. ST-morfologie: QT-tijd; verhoogd. ST-elevatie in V1-V4, aVR en aVF.
  1. Vergelijking oude ECG: LBTB reeds bekend sedert 2006; tevens tijdstip eerste ECG.
  2. Conclusie: Linker bundeltak blok.