i6243530
Casus:
• Meneer X, een 79-jarige man opgenomen op de geriatrie afdeling vanwege een gecompliceerde UWI en Staphylococcus aureus-bacteriemie, ondergaat een TTE om endocarditis te beoordelen, wat blijkt inconclusief te zijn, dus hij staat ingepland voor een TEE de komende dag.
(Een ECG wordt standard gemaakt van elke patiënt bij opname.)
Vraagstelling:
• Aangezien de TEE is pas voor de volgende dag gepland en endocarditis kan nog niet bevestigd of uitgesloten worden, zijn er ECG-afwijkingen die kunnen mogelijk bij endocarditis passen?
Interpretatie:
Ritme: Sinusritme
• Elke QRS wordt voorafgegaan door een P golf
• P golven zijn positief in afleiding II, bifasisch in afleiding V1, negatief in aVR
Frequentie: 100 BPM (eigenlijk wat hoger), tachycardie
• 3 grote blokjes tussen elke QRS –> 300/3 = 100 BPM
Geleidingstijden: breed QRS
• P-golven op afleiding V1 duren 0.08s –> normaal
• P-R intervallen duren 0.16s –> normaal
o Normaal en consistent door het ECG heen geen AV blok
• QRS complexen duren 0.12s –> breed QRS
o Geleiding binnen de ventrikels is mogelijk verstoord.
o Mogelijke oorzaken: RBTB, ectopische foci
• QTc = 0.28/√0.6 = 0.36s –> normaal
Hart-as: normale hart-as, tussen 0 en +90 graden, in de richting van +30 graden
• Meest isoelectrische punt is in afleiding III (120 graden op de hart as), dus de hart-as ligt in de richting van 120 graden +/- 90 graden: -150 graden of +30 graden
• Afleidingen I, II, en aVF zijn positief, dus de hart-as ligt binnen 0 graden en + 90 graden –> fysiologische hart-as
P-top Morfologie: normale morfologie
• Bifasisch in V1, aanwezig voor elke QRS –> normaal
• Amplitude minder dan 2.5mm –> normaal
QRS Morfologie: RBTB, microvoltages in aVF
• Tekenen van oude infarcering:
o Geen pathologische Q-golven
o Verlies van R-top progressie (vroeg R transitie in precordiale afleidingen)
• Tekenen van hypertrofie: geen
o Amplitude in afleidingen I, V3, V5 lijkt een beetje hoog.
o Sokolow-Lyon Criteria:
LVH: R in V5 (9 mm) + S in V1 (5 mm) geen LVH
RVH: R in V1 (5 mm) + S in V5 (3 mm) geen RVH
• Tekenen van geleidingsvertraging: RBTB
o RSR (M morfologie) in afleidingen V1 en V2, met T-inversie –> kenmerkend van RBTB
o Breed S in afleidingen I, aVL, V5, V6 –> ook kenmerkend van RBTB
• Microvoltages:
o Microvoltages in afleiding aVF –> mogelijk veroorzaakt door cardiomyopathie, obesitas, infectie
ST Morfologie: ondersteunt verdenking RBTB
• Geen tekenen van ischemie
• Breede S in afleidingen I, aVL, V5, V6 –> ondersteunt verdenking RBTB
Vergelijking:
• Vroeger geen tachycardie of RBTB.
• Geen tekenen van MI.
Conclusie
• Dit is een abnormale ECG met sinustachycardie, een rechter bundletakblok, en microvoltages in aVF. De hart-as is fysiologisch en er zijn geen tekenen van hypertrofie.
• Deze afwijkingen kunnen wel bij endocarditis passen.