I6108649

Korte casusbeschrijving: Op de SEH presenteert zich een 78-jarige man met uitdrogingsverschijnselen als gevolg van diarree, een bloeddruk van 95/65 mmHg, een pols van 130 bpm, een acute nierinsufficiëntie, hyponatriëmie en een hypokaliëmie. Vraagstelling bij het ECG: De patiënt heeft een uitgebreide cardiale voorgeschiedenis met o.a. AF, hartfalen en een verminderde LVEF van 40-45% en daarnaast is hij ook bekend met een ossaal gemetastaseerd prostaatcarcinoom, waarvoor hij chemotherapie krijgt. De dienstdoend internist op de SEH besluit om en ECG te maken in verband met zijn uitgebreide voorgeschiedenis, zijn hoge pols en zijn aangetoonde hyponatriëmie en hypokaliëmie. De vraag is of er weer sprake is van AF, of er een geleidingsstoornis is en of er tekenen van hypokaliëmie en hyponatriëmie te zien zijn? Interpretatie ECG: Wat is het ritme? Er is geen sprake van een sinusritme, maar van een onregelmatig ritme. Er zijn geen duidelijke P-toppen aanwezig, dus het is onduidelijk of deze opgevolgd worden door een QRS-complex. Er is sprake van atriumfibrilleren, omdat er chaotische activiteit te zien is van de atria. Wat is de kamerfrequentie? Tel het aantal hokjes tussen de twee QRS-complexen. In afleiding III is te zien dat er telkens ongeveer 2 hokjes tussen de QRS-complexen zitten, dat betekent dat zijn frequentie ongeveer 150 bpm is. Geleidingstijden (PQ, QRS,QT) PQ is normaal wanneer deze onder de 200 ms zit, echter is de PQ-tijd op dit ECG niet goed te bepalen, omdat er sprake is van AF en er geen echte P-toppen aanwezig zijn. QRS is normaal wanneer deze onder de 120 ms zit. In dit ECG zijn het ongeveer 2 hokjes en dat betekent een tijd van 80 ms (niet verbreed). QT = 200 ms. De QTc is bij mannen normaal wanneer deze onder de 450 ms zit en bij vrouwen onder de 460 ms. QTc = QT / √ RR (in sec), in dit geval is die 316 ms en dat betekent dus normaal en niet verbreed. Wat is de hart-as? De hart-as is normaal (intermediair) tussen de -30° en de +90°. In dit geval is QRS positief in afleiding 1 en 2, maar iets meer negatief in aVF. Dat betekent dat er mogelijk een geringe asafwijking is naar links. Is er sprake van P-top morfologie? Een normale P-top is positief in I en II en bifasisch in V1, waarbij elke slag dezelfde vorm heeft. In dit geval zijn de p-toppen zijn niet goed te beoordelen, omdat er sprake is van AF en de atria dus onregelmatig samentrekken. Is er sprake van QRS morfologie? In dit ECG zie je op afleidingen I en II dat de QRS-complexen dezelfde kant op gaan als de T-top. Daarnaast is bij de geleidingstijden berekend dat hij een lengte heeft van 80 ms, dus dat betekent dat hij ook niet verbreed is. Is er sprake van ST morfologie? Er zijn op het ECG geen ST-depressies of elevaties te zien. Vergelijking met een oud ECG: Deze patiënt is de week voor Kerstmis ook opgenomen geweest en toen is er ook een ECG gemaakt, waarop nog een normaal sinusritme te zien is, zonder AF. Daarnaast had dat ECG ook nog een normale hartfrequentie (69 bpm), maar wel dezelfde hart-as. Beantwoording vraagstelling: Samenvatting ECG: Onregelmatig ritme, supraventriculaire tachycardie (atriumfibrilleren), frequentie van 150 bpm, normale geleidingstijden, een geringe hart-as afwijking naar links, een onduidelijk beeld van de P-top en geen QRS of ST morfologie. Een hypokaliëmie kan ook afwijkingen tonen op een ECG, zoals o.a. een U-golf, QT-verlenging, T-top afvlakking en inversie en ST-depressie. Daarnaast kan diarree zorgen voor vochtverlies en dat kan eventueel AF veroorzaken. In dit geval is er dus inderdaad AF te zien op het ECG, maar geen geleidingsstoornis of tekenen van een hypokaliëmie en hyponatriëmie. De diarree is waarschijnlijk ontstaan als bijwerking van de chemotherapie.