Casusbeschrijving
88-jarige patiënte, bekend met onderwandinfarct waarvoor PCI RCA (2010), instent trombose waarvoor re-PCI RCA (2018) met verder diffuus zieke LAD en RCX (conservatief beleid), presenteert zich op 2 mei op de Eerste Harthulp met:
1. Pijn op de borst
Anamnese
Vanochtend opgestaan en onder de douche gegaan en kreeg hier last van herkenbare pijn op de borst met uitstraling naar de rechterkaak (5 maanden geleden dezelfde klachten, toen sprake van myocardinfarct). Deze pijn hield ongeveer 10 minuten aan en is toen vanzelf weer overgegaan. Einde van de ochtend nog een keer dezelfde klachten ervaren tijdens het ophangen van de was. Zakte ook weer na 10 minuten af. Is vervolgens naar de huisarts gegaan, die patiënte doorgestuurd heeft naar de Eerste Harthulp. Momenteel klachtenvrij.
Heeft gisteren nog in Duitsland rondgelopen met rollator, zonder klachten. Bij gelijke klachten 5 maanden geleden herkende de patiënte zelf de klachten niet als hartinfarct en is uiteindelijk met spoed naar het ziekenhuis gebracht.
Tractus anamnese
Algemeen: afgelopen weken niet ziek geweest, geen koorts gehad
Tract. Circulatorius: pijn op de borst, geen hartkloppingen, niet duizelig geweest/geen collaps
Tract. Respiratorius: geen hoesten, geen dyspnoe d’effort, geen dyspnoe d’effort, geen orthopneu
Tract. Digestivus: geen refluxklachten, geen passageklachten, geen buikklachten, ontlasting: geen bijzonderheden (geen bloed/slijm-bijmenging)
Tract. Urogenitalis: geen pijn bij het plassen, geen mictieveranderingen
Voorgeschiedenis
2010 OWI waarvoor primaire PCI RCA
2018 Recidief stenttrombose RCA waarvoor re-PCI, ernstig natief coronairlijden LCA
Actuele medicatie
Ascal cardio brisper bruistablet 100mg; oraal; 1 x per dag 1 stuk
Simvastatine tablet 40mg; oraal; 1 x per dag 1 stuk
Metformine tablet 500mg; oraal; 2 x per dag 1 stuk
Pantoprazol tablet msr 40mg; oraal; 1 x per dag 1 stuk
Metoprolol tablet mga 25mg (succinaat); oraal; 1 x per dag 1 stuk
Clopidogrel tablet 75mg; oraal; 1 x per dag 1 stuk
Vitale functies
Resp: 20 /min
Temp: 37.3 °C
HR: 82 bpm
SpO2: 98 %
NIBP: 175/60 mmHg
Lichamelijk onderzoek
Algemeen: heldere, adequate vrouw, oogt jonger dan kalenderleeftijd
Hoofd/hals: CVD beiderzijds niet verhoogd
Cor: S1S2, systolische souffle II/VI PM 2e ICR rechts
Pulmones: VAG beiderzijds, geen bijgeluiden
Abdomen: normale peristaltiek, wisselende tympanie, soepele buik, niet drukpijnlijk
Extremiteiten: soepele, warme acra. Geen oedemen.
Laboratorium onderzoek
Hemoglobine 6.3 mmol/L, Hematocriet 0.33 L/L, Trombocyten 300 x10^9/L, Leukocyten 10.0 x10^9/L, Glucose 9.8 mmol/L, Bilirubine Totaal 2.5 µmol/L, ASAT 16 U/L, ALAT 13 U/L, LD 155 U/L, CK 68 U/L, CK-MB 17 U/L, Alkalische Fosfatase (AF) 98 U/L, GGT 20 U/L, Ureum 5.0 mmol/L, Kreatinine 65 µmol/L, EGFR (MDRD) >60 mL/min, eGFR (CKD-EPI) 73 mL/min, Kalium 4.3 mmol/L, Natrium 138 mmol/L, Chloride 103 mmol/L, CRP <6.0 mg/L, Troponine-T 23 ng/L
Conclusie
Stabiele angina pectoris CCS klasse II
Beleid
– Start amlodipine 1dd5mg
– Nitroglycerine spray sublinguaal zo nodig
– Policontrole over 1 maand
– Bij progressieve klachten: opnieuw contact opnemen
ECG beschrijving
1. Ritme: sinusritme
2. Frequentie: 82/minuut
3. Geleidingstijden: normale PQ tijd (163ms), smal QRS-complex (85ms), iets verlengde QTc (469ms)
4. Hart-as:intermediaire hartas
5. P-top: geen P-top pathologie
6. QRS-morfologie: Q in afleiding III en V1 t/m V3, normale R-top progressie
7. ST-morfologie: vlakke STT-segmenten
1. Vergelijking oude ECG’ s: conform oude ECG’s
2. Conclusie: pathologisch ECG, maar conform eerder