Ruiterembolus met ECG

SOEPEL

  • Subjectief
    • 37-jarige man komt op 13-02 op de AOA met sinds een week progressieve dyspnoe, met name forse kortademigheid van inspanning die hem belemmert. Niet acuut begonnen, ook tijdens opname al dyspnoe d’effort, maar langzaam progressief. In rust geen klachten.Overall wel verbetering: meer eetlust, spierkracht, minder blauwe plekken, snellere wondgenezing. Geen koorts of koude rillingen. Enkele kilo’s afgevallen, desmopressine iets afgebouwd, merkt goed wanneer dit is uitgewerkt. Heeft wel ook veel dorst. Geen pijn bij ademhaling. Geen POB, palpitaties, collaps, duizeligheid of gevoel van onwelworden. Bij te hevige inspanning wel nodig om te gaan zitten om uit te puffen. Geen oedeem, wel voor zijn gevoel vocht vast houden in de buik, maar dit is aan het afnemen. Ontlasting is goed op gang zonder bloed of slijmbijmenging. Geen mictieklachten, geen hematurie.
    • Voorgeschiedenis
      • Cervicale HNP C6 rechts
      • 1990 Hernia inguinalis links, waarvoor operatie
      • 2013 Schouderklachten rechts
      • 2014 Depressieve stemming, burn-out
      • 08-2018: Primair centraal zenuwstelsellymfoom met verhoogde intracraniele druk en midline shift, waarvoor twee MBVP (methotrexaat, etoposide, BCNU, prednisolon) kuren met goede neurologische verbetering, resterende hemianopsie rechts (Radboud).
      • 11-2018: Consolidatiekuur ARA-C alhier
      • 11-2018: Progressie PCNSL onder ARA-C met daarbij hypernatriemie bij centrale diabetes insipidus, secundaire bijnierinsufficiëntie, secundaire hypothyreoïdie, start WBRT
      • 12-2018: na WBRT partiele response, start temozolomide-rituximab
      • 02-2019: MRI-cerebrum: passend bij complete remissie, evaluatie MUMC m.b.t. autologe SCT volgt.
    • Medicatie
      • Dalteparine injv wwsp 18000ie=0,72ml (25.000ie/ml); subcutaan; 1 x per dag 18000 internat.eenh.
      • Desmopressine tablet 0,1mg; oraal; 3 x per dag 2 stuk
      • Macrogol/zouten pdr v drank (movicolon+generiek); oraal; zo nodig 1 x per dag 1 tot 2 stuk
      • Valaciclovir tablet 500mg; oraal; 2 x per dag 1 stuk
      • Methylcellulose oogdruppels 5mg/ml fl 10ml; oog; 1 x per dag 1 druppel
      • Levothyroxine tablet 50ug (natrium); oraal; 1 x per dag 1 stuk
      • Fluconazol capsule 200mg; oraal; 1 x per dag 1 stuk
      • Dexamethason tablet 4mg; oraal; 1 x per dag 2 stuk
      • Ciprofloxacine tablet 500mg; oraal; 2 x per dag 1 stuk
      • Lorazepam tablet 1mg; oraal; zo nodig 3 x per dag 1 stuk
    • Objectief
      • Lichamelijk onderzoek
        • A: vrij
        • B: spO2 99% bij kamerlucht, wel tachypnea, , VAG beiderzijds
        • C: 120/min
        • S1S2 geen souffles. CVD niet verhoogd
        • Abd: Np WT soepel, geen drukpijn
        • Extr: slank
        • D: EMVmax
        • E: 37. moonface
      • Aanvullend onderzoe
        • ECG – zie later
        • Lab
          • CRP <0.01     mg/L
          • Hemoglobine 1          mmol/L
          • Hematocriet 24       L/L
          • MCV 107         fL
          • Leukocyten 0          x10^9/L
          • Trombocyten 47           x10^9/L
          • Glucose 5          mmol/l
          • Natrium (bldgas) 136         mmol/L
          • Kalium bloedgas 7          mmol/L
          • Ureum 8          mmol/L
          • Kreatinine 46           µmol/L
          • eGFR CKD-EPI >90        ml/m/1.73m^2
          • TSH -volgt-  mU/L
          • ABG
          • pH 50
          • pCO2 32           mm Hg
          • pO2 71           mm Hg
          • Bicarbonaat 24           mmol/L
          • Base excess 1             mmol/L
          • O2 saturatie 96           %
        • CT
          • Beeld van evidente centrale longembolieën beiderzijds. Uitslag telefonisch besproken met dienstdoende arts-assistent interne wiptel 7139. Forse milt. Geen vergrote klieren op thoracaal of abdominaal niveau.
          • Enige asymmetrische luchtconfiguratie rechts orofarynxregio zonder overtuigende massa.
        • Evaluatie
          • 37-jarige man met uitgebreide voorgeschiedenis, presenteert zich nu met een op de CT-scan vastgesteld ruiterembolus, zonder HD-instabiliteit of rechts-belasting.
        • Plan
          • Antistolling – fragmin s.c. 18.000 IE
          • Telemetrie
        • Interpretatie ECG

STAP 1 – Ritme

  • Sinusritme
    • P-top positief in II en bifasich in V1
      • Ik vind P-top klein, maar hij is wel aanwezig
    • DUS ja à dit wil zeggen stap 2

STAP 2 – Frequentie

  • ECG is 10 seconden lang à dus aantal QRS complexen x 6 = 17 x 6 = 102
    • Gemeten HF = 100/min

STAP 3 – Geleidingstijden

  • PQ-tijd
    • <1 groot vakje à het zijn 3 kleintjes à dus in orde
  • QRS-tijd
    • <2-3 kleine vakjes à 2 kleine vakjes à dus in orde
  • QT-tijd en QTc tijd
    • QT <11-12 hokjes à ca 8 à in orde
    • QTc = 8/wortel van 16 = 2 à in orde
  • Op basis van deze gegevens is er geen vertraging in de geleidingstijden, dus kan er niet worden gesproken van een AV block

STAP 4 – Hartas

  • In II en AvF à Positief QRS complexà dus intermediaire hartas

Stap 5 – P-top morfologie

  • Normale P-top
    • Positief in II en avF
    • Bifasisch in V1

Stap 6 – QRS morfologie

  • Geen pathologische Q
    • QRS > 1 vakje breed
    • Q > 1/3 van QRS diep
  • Regressie van R-top
    • Er is regressie, alleen is de S top meer negatief dan je normaal zou verwachten of kan dit zelfs eerder passen bij een negatieve T-top
  • Geen hypertrofie
    • R in V5 >3.5 hokje
    • S in V1 wel <3.5 hokje à dus misschien toch sprake van wat hypertrofie
  • Geen geleidingsvertraging
    • Negatieve QRS in V1 à geen linkerbundeltakblok

Stap 7 – ST-morfologie

  • Geen ST-elevatie
  • Wel lichte mate van ST-depressie
    • In het geval dat je denkt dat de T-top vlak is in V4 tem V6
    • Oorzaken hiervan zijn
      • MI, peri- en myocarditis à hier niet
      • Hyperkaliëmie à niet
      • Elektrolytstoornissen à in VG, hier waarschijnlijk de verklaring
    • STAP 7+1 – Vergelijking met oud ECG
      • Zie eerder
    • STAP 7+2 – conclusie
      • SR 100/min, IM hartas, vlakke T-toppen in V4-6, geen ST deviaties