Somnolente patiënt door delier bij pneumonie, hypocalciëmie en hypomagnesiëmie

Patiëntcasus

(Hetero)anamnese

Vrouw, 81 jaar, kwam op de SEH na toegenomen somnolentie en algemene malaise. Volgens haar partner en dochter is ze de laatste maanden flink achteruitgegaan in conditie en mobiliteit. Ze is nu niet meer mobiel en zit in een rolstoel. Verder eet en drinkt ze nauwelijks. 2 weken geleden is ze gevallen toen ze alleen thuis was. Haar partner heeft haar thuis op de grond gevonden. Ze weet niet precies waar op het hoofd ze gevallen is. Eten en drinken gaat heel moeizaam en ze reageert wisselend op aanspreken.

Reden van opname: somnolent door delier bij pneumonie, hypocalciëmie en hypomagnesiëmie.

Voorgeschiedenis

Dementie

Decompensatio cordis

Pneumonie (meerdere keren)

Diabetes mellitus 2

Hypertensie

Herseninfarct

Medicatie

Isosorbidemononitraat 25mg 1d1

Bromazepam 3mg 1d1

Metformine 500mg 1d1

Amlodipine 5mg 1d1

Atorvastatine 20mg 1d1

Omeprazol 20mg 1d1

Rivaroxaban 15mg 1d1

Bisoprolol 5mg 1d1

Losartan 50mg 1d1

Ciclesonide 80 2d1

Spiriva respimat 1d2

Lichamelijk onderzoek

SEH:

p73 bpm, RR 130/53, AH 20/min, sat 92%

Pulmones: vesiculair ademgeruis bdz met bibasaal veel ronchi. Piept niet

Cor: S1/S2, geen souffles

Extra: pitting oedeem bdz

Neurologisch onderzoek bij opname: E3M5V3-4

Niet meningeaal geprikkeld. Geen zichtbare verwondingen van het hoofd. Geeft geen antwoord op vragen, spreekt spontaan wel enkele keren een korte zin (‘ik heb het koud’).

Hersenzenuwen: links intacte pupilreactie, rechts kunst oog, oogvolgbewegingen niet te testen. Motoriek gelaat niet te testen (voert niet adequaat opdrachten uit)

Motoriek: bij heffen van de armen zakken deze beide langzaam uit, knijpt niet op verzoek. Benen zakken ook bdz uit zonder duidelijke lateralisatie. Draait zich wel zelf om op de zij en trekt dan de dekens met beide handen omhoog.

Cardiologie:

RR 105/52mmHg, p66/min, T36.3, SaO2 95%

Cor: S1/S2, geen souffles

Pulmones: g.b.

Extra: slank, geen oedeem

Reflexen: Voetzoolreflex bdz indifferent

Aanvullend onderzoek

CT-hersenen: geen duidelijke intracraniële posttraumatische letsels.

X-thorax: cardiomegalie en subtiele kenmerken van decompensatio cordis, stent in regio van de aortakleppen. Verder overvulling met mogelijk bijkomende infiltratieve afwijkingen rechts.

Conclusie

  1. Pneumonie
  2. Hypocalciëmie en hypomagnesiëmie
  3. Normocytaire anemie
  4. Acute op chronische nierinsufficiëntie

 

ECG beoordeling

  1. Ritme: is er sprake van een sinusritme? P-top niet aanwezig in de afleidingen, geen positieve p-top in afleiding I, II (aVF, V4 – V6). Geen uniforme p-toppen en irregulair ritme, dus er is sprake van atriumfibrilleren.
  2. Frequentie. Onregelmatig hartritme dus, aantal QRS-complexen in 3 seconden = 4. 4 x 20 = 80/min, dus een normale hartfrequentie.
  3. Geleidingsintervallen. PR-interval = p-top afwezig. QRS-duur in V1 = 4 hokjes = 160 ms. De langere QRS-duur wijst op een bundeltakblok. Het is een complete linker bundeltakblok (LBTB), want S van het QRS-complex gaat naar beneden in V1. Verder is er een afwezige Q in afleiding I, aVL, V5 en V6 en is er sprake van een brede R in I en aVL. QT-interval = normaal (<460 ms). QT – (QRS-duur – 120 ms) = 500 – (160 – 120) = 500 – 40 = 460 ms. QTc = QT/(√RR interval (sec)) = 460/(√1,3) = 403 ms.
  4. Hart-as. Positieve QRS-deflectie in afleiding I, dus hartas is naar links. Ook positieve deflectie in aVF, dus hartas is ook naar beneden. Dit betekent dat er sprake is van een intermediaire hartas (normale hartas).
  5. P-top morfologie. P-top is niet zichtbaar.
  6. QRS-morfologie. QRS-duur in V1 = 4 hokjes = 160 ms. De langere QRS-duur wijst op een bundeltakblok.  Het is een complete linker bundeltakblok (LBTB), want S van het QRS-complex gaat naar beneden in V1. Verder is er een afwezige Q in afleiding I, aVL, V5 en V6 en is er sprake van een brede R in I en aVL. Verder is het QRS-complex in V1 – V3 veel groter dan normaal. De R in V5 of V6 + S in V1 is echter < 35 mm, wat betekent dat er geen sprake is van linkerventrikelhypertrofie. Als laatste is er sprake van abnormale R-progressie want de R-top in V4 is kleiner dan die in V1 – V3. Dit wijst op een oud achterwandinfarct.
  7. ST-morfologie. ST-depressie van > 0,5 mm in V5 en V6. Dit wijst op subendocardiale ischemie. De T-top heeft de tegenovergestelde richting van het QRS-complex in alle afleidingen. Verder is er sprake van een negatieve T-top (> 0,5 mm negatief) in I, II, III, aVF, V5 en V6. Dit kan ook passen bij een linker bundeltakblok of ischemie.
  8. Vergelijking met oud ECG (2018)
      1. Is er een ritmeverandering? Jaa, er was hier nog geen sprake van atriumfibrilleren.
      2. Is er een frequentieverandering? Ook een onregelmatig hartritme met 4 QRS-complexen in 3 seconden, dus 80/min. Dit is dus ook een normale hartfrequentie.
      3. Is er verandering in de geleidingstijden? QRS-duur = 4 hokjes = 160 ms.QT – (QRS-duur – 120 ms) = 497 – (160 – 120) = 497 – 40 = 457 ms. QTc = QT/(√RR interval (sec)) = 457/(√1,3) = 401 ms. QT-interval = normaal (<460 ms. PR-interval = p-top afwezig.
      4. Is er een verandering in de hart-as? Nee, ook hier is sprake van een intermediaire hart-as.
      5. Zijn er nieuwe pathologische Q’s? Nee
      6. Is er een verandering in R-tophoogte? Het QRS-complex in V1 – V3 is nog groter dan in het recente ECG. De R in V5 of V6 + S in V1 is hier > 35 mm, wat betekent dat er sprake is van linkerventrikelhypertrofie.
      7. Is er een verandering in ST-segmenten? Nee
      8. Is er een verandering in de T-toppen? Nee

Conclusie ECG

Atriumfibrilleren en complete linker bundeltakblok