ST-elevatie acuut coronair syndroom

Casus beschrijving

Patiënt: Man, 81 jaar

Reden van komst (SEH):Sepsis

Voorgeschiedenis:

  • Jicht
  • MI (1998)
  • COPD (2001)
  • Nierfunctiestoornis (2007)
  • DM type 2 (2011)
  • Polymyalgie rheumatica (2014)
  • Angina pectoris wv PCI LAD (2x) en RCA (1x) met DES (2015)
  • PTA cruraal links ivm FIV dig 3 links (4-1-2019)

Medicatie: oxynorm, allopurinol, cozaar, metoprolol, amiloride/HCT, monocedocard, ascal, calcichew D3, metformine, pantoprazol.

Allergie: geen.

Intoxicaties: roken.

Anamnese:Vorige week dotterprocedure gehad, nadien niet helemaal in orde, nauwelijks intake. Sinds 3 dagen dunne ontlasting meermaal daags. Niet misselijk, geen braken, geen buikpijn.

Wond voet erg pijnlijk, geen roodheid rondom. Geen pijn op de borst, geen palpitaties. Geen hoesten, geen dyspnoe. Geen nekpijn/hoofdpijn. Minder aanwezig volgens echtgenote.

ABCDE:

A: Vrij.

B: Tachypnoe 24-28/min, symmetrische thoraxexcursies, spO2 98% met 2L O2, vesiculair ademgeruis, rechts zacht ademgeruis, links spoor crepitaties.

C: RR 120/80, p 120 irr, CR 4 seconden, warme acra, pulsaties tibialis posterior beiderzijds palpabel, dorsalis pedis niet.

D: E3M6V4, geen lateralisatie, niet nekstijf, glucose 9.3.

E: T 38.1, necrotische wond voet links – riekend.

Lichamelijk onderzoek abdomen: spaarzame peristaltiek, wisselende tympanie, soepel, niet drukpijnlijk.

Aanvullende diagnostiek:

  • Lab: Hb 7.5, L 15.9, T 323 Na 140, K 3.88, kreat 211 (167), U 20.0, AF 187, GGT 75, ALAT 12, ASAT 40, LDH 212, CRP 89, bili 17.6
  • Urinesediment: negatief.
  • X-thorax: geen infiltratieve afwijkingen.
  • Bladderscan: 141 cc
  • ECG: Zie ECG beschrijving.

Conclusie: 81-jarige patiënt, cardiaal belast met in de voorgeschiedenis o.a. een myocardinfarct (1998), recent drie DES-stentplaatsingen in de coronairarteriën (2015) en 4 januari jongstleden een PTA van de bekkenarteriën, presenteerde zich op de SEH met:

  • Sepsis, met meest waarschijnlijke focus linkervoet.
  • Acute ischemie op ECG zonder bijgaande klachten.
  • Acute nierinsufficiëntie

Beleid op SEH:

  • Afname bloedkweek
  • Starten Augmentin 1200 mg, gentamicine 440 mg
  • Infuus gestart
  • Icc cardioloog gezien ECG afwijkingen*
  • Cor-enzymen nabepaald: troponine 720, CK 201

*Op de SEH, tijdens het consult met de cardioloog, verloor patiënt ineens het bewustzijn en het hartritme ging over in ventrikelfibrilleren. Er werd direct gestart met borstcompressies. Het reanimatieteam kwam ter plaatse en nam het over. Patiënt kwam weer bij en ging nadien naar de vaatkamer en vervolgens naar de IC.

ECG beschrijving

  1. Ritme: Het betreft geen sinusritme, maar een onregelmatig atriaal ritme. Er zijn geen duidelijke P-toppen zichtbaar, de basislijn is chaotisch met onregelmatige oscillaties en de QRS-complexen zijn onregelmatig. Deze chaotische activatie duidt op atriumfibrilleren.
  2. Frequentie: Gezien er sprake is van een onregelmatig hartritme, maak ik voor het bepalen van de frequentie geen gebruik van de aftelmethode met 300/aantal grote hokjes. In plaats daarvan tel ik het aantal QRS-complexen in 3 seconden en vermenigvuldig dit aantal met 20. Dit komt neer op 6 x 20 = 120 slagen/minuut.
  3. Geleidingstijden: normaal.
    • De PQ-tijd is niet verlengd.
    • QRS-duur is niet verlengd.
    • QTc-interval is niet verlengd. Berekening (afleiding II): Het QT-interval is 200 ms (5 kleine hokjes). Het RR-interval is 2 s. QTc = 0,20/√2 = 0,14 s
  4. Hart-as: Het QRS-complex is positief in afleiding I en II, dus is er sprake van een intermediaire hartas.
  5. P-top morfologie: De morfologie van de P-toppen is afwijkend, gezien er sprake is van atriumfibrilleren.
  6. QRS-morfologie: Geen tekenen van oude infarcering (geen pathologische Q-golven, R-top progressie). Geen tekenen van hypertrofie.
  7. ST-morfologie: Er is sprake van ST-elevatie in afleidingen II, III en AVF. ST-depressie is zichtbaar in afleidingen I, AVL en V4-V6. De T-toppen zijn negatief in afleidingen I en V4-V6.

 

  1. Vergelijking oud ECG: Er is sprake van een sinusritme, want op iedere P-top volgt een QRS-complex en het ritme is regelmatig. De hartfrequentie is 88 slagen/minuut. Het QRS-complex is positief in afleidingen I en II, dus er is sprake van een intermediaire hartas. De geleidingstijden zijn normaal. Normale P-top morfologie. Geen ST-elevatie/depressie.
  1. Conclusie: Irregulair atriaal ritme,intermediaire hart-as, ST-elevaties in II, III en AVF, ST-depressies in I, AVL en V4-V6, negatieve T-toppen in afleidingen I en V4-V6. Concluderend is er sprake van een ST-elevatie acuut coronair syndroom van de onderwand van het hart.